David Snowdon, profesor de epidemiología en la Universidad de Minnesota, Estados Unidos, se reunió en 1986 con una monja. La monja era Carmen Burg, superiora de una congregación dedicada a la enseñanza. David Snowdon quería estudiar el envejecimiento con especial interés por el deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer (EA). Las monjas eran mayores, tenían entre 75 y 103 años. La superiora aceptó que las monjas fueran las participantes del estudio: se realizaron anualmente valoraciones y exámenes médicos, evaluaciones de su memoria y otras funciones cognitivas como lenguaje o atención. Al fallecer, donaban sus cerebros para investigaciones neurológicas. ¿Por qué estas religiosas? Porque formaban un grupo homogéneo, tenían un tipo de vida similar, una alimentación idéntica, no consumían tabaco o alcohol y la atención sanitaria era similar para todas. La mayoría habían sido profesoras y algunas se habían dedicado a trabajos manuales. Algunos de los hallazgos están narrados en el libro “678 monjas y un científico” (que recomendamos leer).

El profesor observó que, entre aquellas monjas dedicadas a labores de educación y actividades intelectuales, la EA era menos frecuente que entre las que habían pasado su vida con labores manuales, actividades más monótonas y habían permanecido más aisladas. Además, al analizar los cerebros post mortem, le resultó evidente que los cerebros de algunas presentaban atrofia semejante a la que produce la EA, sin embargo, no habían padecido síntomas de esta enfermedad. Por el contrario, otras, con los cerebros poco dañados, sufrían olvidos y deterioro propios de dicha enfermedad. Todo esto le llevó a poner en valor el papel de la Reserva Cerebral (RCB). Las primeras habían conseguido durante su vida  más RCB por lo que resistían mejor los embates del deterioro cognitivo.

Pero ¿qué es la Reserva Cerebral? ¿Es lo mismo que la Reserva Cognitiva? ¿ ¿Qué factores intervienen en la Reserva Cerebral y Cognitiva? ¿Cómo puedo saber si tengo una RCB y RC alta? ¿Cómo puedo aumentar la Reserva Cerebral y Cognitiva?  ¿Hasta qué punto me protege del deterioro cognitivo y de la EA? ¿Qué problemas se presentan para diagnosticar el deterioro cognitivo y la EA en personas con alta RCB y RC?

Vamos a ir respondiendo a estas preguntas.

 

¿Qué es la Reserva Cerebral? ¿Y la Reserva Cognitiva?

La RCB se basa en el número y el estado de las neuronas, las dendritas y la densidad de las espinas, el funcionamiento de las sinapsis, la glía, la extensión y densidad de conexiones y redes y su más eficiente organización, el volumen cerebral total, el volumen y grosor de la sustancia gris, además de la perfusión cerebral, y el metabolismo de las diversas regiones cerebrales. La RCB es como un “capital” que tenemos, “capital neurobiológico”, es un elemento “pasivo”, el “hardware” del cerebro, el aspecto tanto anatómico como fisiológico. Le llamamos “Reserva” porque es aquella parte del cerebro que puede activarse en determinadas circunstancias. Aunque le llamemos elemento “pasivo”, una de sus cualidades fundamentales es la plasticidad, se está modificando constantemente de un modo parcial: En el cerebro se van creando redes nuevas durante la vida y se pueden activar circuitos habitualmente no utilizados, mientras que otros se inactivan.

La edad no afecta a todos los individuos de modo uniforme. Al envejecer se produce una reducción de la masa cerebral que puede llegar a ser, a los 85 años, más del 20 %. El número de neuronas no disminuye en todas las regiones por igual, sino de modo más evidente en ciertas regiones como hipocampo y región prefrontal, lo que trae como consecuencia alteraciones en la memoria y las funciones ejecutivas (funciones ejecutivas: capacidad de organizar nuestra actividad, controlar la atención, inhibir los impulsos y flexibilidad cognitiva, entre otras). Sin embargo, debido a la RCB  gran parte de los sujetos no muestran durante muchos años ningún deterioro cognitivo general o de la memoria.

Figura 1. Esquema de Reserva Cerebral y Reserva Cognitiva

 

Relacionado con la RCB, hay otro término próximo que es la Reserva Cognitiva (RC): Ésta tiene que ver con el rendimiento cognitivo, es el elemento “activo”, el software. Sería la capacidad y habilidades cognitivas para adaptarse al exterior y resolver situaciones y problemas, buscando y creando estrategias nuevas. La RCB es el correlato anatomo fisiológico de la RC. Al estar tan ligada  ambas, lo dicho sobre las alteraciones de la RCB puede aplicarse a la RC: ante una lesión, las consecuencias en el funcionar diario son menores y aparecen más tarde cuanto mayor sea la RC. Por ejemplo, un matemático que está acostumbrado a hacer cálculos, si padece deterioro cognitivo, la función de “calcular” tardará más en deteriorarse que otras. Se trataría en ambos casos (RCB y RC) del fenómeno de la “compensación”. Actualmente se habla más de RC que de RCB y hay investigadores que unen  los dos términos bajo el nombre genérico de Reserva.

Hay otro elemento también próximo a los dos anteriores: el Mantenimiento del Cerebro (Nilsson). Se asocia a factores genéticos dinámicos y a la evolución y “cuidado” del cerebro durante el curso de la vida. Fundamentalmente es el estilo de vida: el ejercicio físico, la alimentación, el estrés mantenido, el nivel general de salud y la atención sanitaria, además de la polución y otros. Los factores de riesgo más importantes para este mantenimiento son bien conocidos: hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertensión y otros factores cardiovasculares, tabaquismo, obesidad, sedentarismo y, hoy día lo sabemos, la soledad. El mantenimiento del cerebro va a condicionar los cambios que se producen por la edad, el efecto de las enfermedades degenerativas (deterioro cognitivo y EA) y otros sucesos como los ictus. Está claro que RCB y RC van a depender en gran parte de este mantenimiento.

¿Como intervienen la RCB y la RC cuando se produce una lesión en el cerebro?

La RCB  se pone de manifiesto sobre todo cuando sobreviene una alteración del cerebro, por ejemplo, una alteración degenerativa como puede ser el deterioro cognitivo de cualquier causa, la EA o las alteraciones por la edad de la memoria, la atención o el lenguaje. Aquellas personas que tienen poca “Reserva”, van a presentar inmediatamente síntomas tales como olvidos importantes, dificultades para las actividades del día a día (va a la compra y no entiende el valor de lo que compra), dificultades importantes para poder expresarse (“no le vienen las palabras”), etc. Sin embargo, cuando la persona tiene gran RCB, aunque su cerebro se esté afectando, no presenta alteraciones en la vida cotidiana. Es decir que una misma lesión puede producir los síntomas de una enfermedad o alteraciones en un individuo, pero no en otro.

 

En la Figura 1 se presenta un modelo que muestra cómo actúa la Reserva Cerebral: el sujeto 2 debido a su mayor Reserva Cerebral tiene un umbral más alto para la presentación de alteraciones funcionales por lo que ante una determinada lesión no manifiesta síntomas o deterioro, mientras que el sujeto 1  los va a presentar inmediatamente padezca una lesión o enfermedad. Esto era lo que sucedía en el caso de las monjas dedicadas a la enseñanza.
Figura 2. Reserva Cerebral y lesión

¿Qué factores intervienen en la Reserva Cerebral y Cognitiva?

La Reserva la hemos ido adquiriendo a lo largo de nuestra vida, sobre todo en la infancia y juventud, cuando nuestro cerebro es más permeable y “plástico”, pero podemos seguir incrementándola durante toda la vida.

• Educación: probablemente sea el factor más estudiado. A mayor nivel educativo, es decir a más estudios o más años de educación formal, mayor RCB y RC. Algunas investigaciones han encontrado que los sujetos con mayor nivel educativo tenían incluso mayor grosor en algunas zonas de la corteza cerebral, este mayor grosor significa mayor Reserva. Quizá habría que hablar de nivel cultural, dado que una persona puede no tener un nivel educativo alto, pero puede haber incrementado su nivel cultural a lo largo de su vida.
• Nivel ocupacional. Aquellas actividades o trabajos que son más exigentes y complejos van a proporcionar mayor RCB y RC que los más simples y monótonos.
• Actividades de ocio y placer e intelectuales. Lectura (libros, periódicos, revistas…), juegos de mesa, puzles, sopas de letras, tocar instrumentos musicales, asistencia a actos culturales, ejercicios de memoria o de lenguaje, viajes… se ha observado que están asociados de modo especial con menor riesgo de demencia.
• Las relaciones sociales. Las personas con más vínculos sociales, mayor red de familiares o amistades tienen menor riesgo de demencia. Igualmente, importantes son la participación en actividades sociales productivas, o de ayuda, y el compromiso social. Por el contrario, la soledad y el aislamiento suelen ser negativos para el funcionamiento de la memoria y otras funciones cognitivas.

¿Cómo puedo saber si tengo una RCB y RC alta?

Un buen medio para medir la RCB es el estudio comparativo mediante imagen del cerebro (Resonancia, PET, Magnetoencefalografía, tractografía por tensor de difusión, etc.). El estudio de la RCB se centró al inicio en el tamaño del cerebro: un cerebro de mayor tamaño indicaba una mayor Reserva. Actualmente para valorar la RCB se estudia sobre todo el tamaño de áreas específicas del cerebro y se incluye especialmente el funcionamiento de este cerebro. Las técnicas basadas en Resonancia, y PET permiten conocer qué areas presentan más actividad o están mejor conectadas con otras.

La RC se mide a través de escalas o cuestionarios mediante los factores que la incrementan. Se puntúan, sobre todo: educación, ocupación y actividades sociales e intelectuales. Respecto a la educación se puntúa el mayor o menor nivel alcanzado. La ocupación  laboral se puntúa según la complejidad del tipo de trabajo: desde obrero no especializado  a profesional titulado o actividades de dirección. De las actividades sociales e intelectuales se incluyen: lectura, actividad musical, implicación social con participación en asociaciones, viajes, realización de ejercicios como puzles, sudokus, sopas de letras, etc. Frecuentemente se incluyen en los cuestionarios también actividades de ocio tales como bailar, hacer ejercicio físico habitual, asistir a conferencias, uso de nuevas tecnologías, etc. Con estos y otros ítems se construye un cuestionario cuyas puntuaciones  de menor a mayor nos indican la RC que tiene cada individuo comparado con los demás. Hay varios cuestionarios y escalas que se utilizan más frecuentemente (Para el lector interesado indicamos abajo algunas) (1-3).

De modo general: Una persona que ha tenido un nivel educativo superior, un desempeño profesional creativo, ha seguido formándose (cursos, lectura…) durante gran parte de su vida, está suficientemente informado de lo que sucede en el mundo (prensa o informativos) y no está aislada, esta persona se supone que tiene una gran RC.

¿Cómo puedo aumentar la Reserva Cerebral y Cognitiva?

La RCB y la RC son un fenómeno dinámico, no estático. La podemos aumentar desarrollando los factores que la incrementan: los que hemos descrito en el párrafo anterior. También debemos controlar los elementos a que nos hemos referido en el párrafo “Mantenimiento del cerebro”, que se resumen en “llevar un estilo de vida sano”.

Al final anotaremos una serie de recomendaciones.

¿Hasta qué punto me protege del deterioro cognitivo y de la EA?

Una RCB y RC alta puede disminuir el riesgo del deterioro cognitivo y de la EA. Numerosos estudios apoyan esta afirmación. Además, podemos retrasar el inicio de los síntomas: alteraciones de la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas y otros. Se considera un factor de resiliencia ante el deterioro cognitivo. Sin embargo, la alta RCB y RC no pueden evitar la EA. Esta enfermedad puede afectar a cualquier individuo de cualquier nivel de Reserva. El gran neurocientífico Robert Katzman ya dijo que “La EA afecta a todas las condiciones y a todas las profesiones (presidentes, premios Nobel…)”.

La RC es un factor protector, pero cuando ya está presente el deterioro cognitivo se acelera en pacientes con alta Reserva más que en los de baja Reserva: Hay un umbral en el que la RC no puede ya mantener la cognición y el funcionamiento cognitivo cae rápidamente. Es decir, hay un “punto de inflexión”. Todo esto significa que aquellas personas con alta RCB van a tener más años de vida de calidad, aunque haya un desenlace que no se puede evitar hoy día para nadie.

Figura 3. Hipótesis sobre el aumento y disminución de la Reserva Cerebral y Cognitiva

¿Qué problemas se presentan para diagnosticar el deterioro cognitivo y la EA en personas con alta RCB y RC?

La detección precoz del deterioro cognitivo es más complicada en las personas con alto nivel educativo. Esta detección precoz se hace fundamentalmente con pruebas neuropsicológicas y las personas con alta RC suelen puntuar alto en ellas, aunque tengan deterioro. Muchas pruebas no ofrecen baremos diferenciados según el nivel educativo, otras sí, pero aún en este caso el nivel de los mayores ha cambiado tanto en los últimos 10-15 años que con frecuencia dichos baremos no están adaptados a la nueva situación. Por eso pueden no detectar precozmente el deterioro cognitivo. En esta situación, los estudios con Resonancia Magnética Cerebral, de LCR (especialmente los niveles de proteína amiloide y Tau) y otros marcadores son una ayuda fundamental.

 

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• Rami L, Valls-Pedret C, Bartres-Faz D, Caprile C, Sole-Padulles C, Castellvi M, et al. Cuestionario de reserva cognitiva. Valores obtenidos en población anciana sana y con enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2011; 52: 195-201.
• León-Estrada I, García-García J, Roldán-Tapia L. Escala de reserva cognitiva: ajuste del modelo teórico y baremación. Rev Neurol 2017; 64: 7-16
• Valenzuela, M. J., & Sachdev, P. (2007). Assessment of complex mental activity across the lifespan: development of the Lifetime of Experiences Questionnaire (LEQ). Psychological medicine, 37(7), 1015-1025.

Dr. Pedro Montejo

Médico Psiquiatra. CN 282824858

Jubilación activa. Ex director del Centro de Prevención del Deterioro Cognitivo. Madrid Salud.